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Datos del accidente

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Descripción del accidente

Datos del vehículo asegurado (A)

Datos del propietario

Datos del conductor

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Datos del vehículo contrario (B)

Datos del propietario

Datos del conductor

Póliza

Daños materiales

Daños corporales (aún cuando resulten leves). Marcar la casilla correspondiente

Taller de reparación

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Observaciones / Otros implicados

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